Hipercolesterolemia 2013: guías de la ACC/AHA

En noviembre del 2013 se publicaron varios documentos de la agrupación ACC/AHA, encargados por el NHLBI. Uno de ellos es la Guía para Tratar  la Hipercolesterolemia y reducir el Riesgo de Arteriosclerosis en Adultos. Este documento es el que corresponde al largamente esperado ATP IV del citado NHLBI (Instituto Nacional del Corazón, Pulmón y Sangre).

 El documento ha originado bastante controversia, tanto en el ámbito de EEUU como en el Europeo, donde un año antes se había publicado el V Documento de Control del RCV que contiene diferencias relevantes con el documento de la ACC/AHA.

De manera resumida podemos valorar tres grandes aspectos del documento norteamericano:

Clasificación del riesgo (4 grupos en los que proponen tratamiento farmacológico):

  1. Pacientes en prevención secundaria con acotación de la edad (75 años) para la intensidad del tratamiento.
  2. Pacientes con diabetes, acotando la franja de tratamiento de 40-75 años (fuera de esas edades “hágase según arte” y “preferencias del paciente”).
  3. Pacientes con RCV “alto” (igual o mayor del 7.5%) según una nueva tabla de RCV.
  4. Pacientes con cLDL de 190 mg/dl o mayor (de 21 años o más), aunque no tengan nada más porque estos pacientes tienen un RCV a largo plazo “30 años” muy alto en esencia porque corresponde a formas familiares.

Cambio de la Tabla de RCV. no parece aplicable para España (donde parece que hay que seguir usando el SCORE para países de bajo riesgo o el REGICOR). Está siendo muy cuestionada también en EEUU. Es muy interesante que analizan la utilidad de los modificadores de riesgo: mejoran el ajuste del RCV y deberían aplicarse en casos de RCV no alto (5-7.5%) los antecedentes familiares de enfermedad cardiovascular precoz, una PCR ultrasensible de 2 mg/dl o mayor, un ITB menor de 0.9  o la presencia de calcio coronario (esto se nos escapa). Si existe alguno de ellos el paciente pasa de RCV moderado a alto. En cambio no recomiendan el cálculo del GIM de la carótida en la valoración del RCV.

Cambio en los fármacos a utilizar: solo recomiendan estatinas, con muy pocas excepciones, ya que son los únicos fármacos que han demostrado de modo consistente reducir eventos tanto en prevención primaria como secundaria. .

Cambio en el objetivo terapéutico. Eliminan la necesidad de plantear objetivo en forma de concentración  cLDL, pero realmente lo cambian por la reducción porcentual, respecto al paciente sin tratamiento, de cLDL: en más riesgo reducir al menos el 50% y con menor riesgo reducir del 30-49%. Aunque se ha ido transmitiendo la idea de “poner tratamiento y olvidarse”, realmente esta guía dice que debe monitorizarse la respuesta mediante una primera determinación de cLDL a las 4-12 semanas de iniciar el tratamiento y después cada 3-12 meses, porque reconocen que hay pacientes cuyo descenso no será el previsto y estoy hay que medirlo e intervenir para lograrlo ya sea con refuerzo para mejorar el cumplimiento, reevaluando si hay una causa secundaria no controlada e incluso, si no hay otro motivo (¿quizás por ser poco respondedores a estatinas?), en pacientes de especial riesgo (PS, diabetes y cLDL de 190 mg/dl o mayor) “asociar una fármaco de otro tipo que haya demostrado en ECA reducir el RCV”.

En la diapositiva se resume el algoritmo central del tratamiento de esta guía: Resumen AHA 2013 Hipercolesterolemia.

¿Qué opináis al respecto? ¿son asumibles todas las recomendaciones en nuestro país?

El documento publicado como resumen ejecutivo puede consultarse en la siguiente dirección web: http://circ.ahajournals.org/content/early/2013/11/11/01.cir.0000437738.63853.7a

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