Vacaciones para los Bifosfonatos

Los bifosfonatos son el tratamiento de elección para la prevención de fracturas osteoporóticas en pacientes de alto riesgo. Estos fármacos contribuyen al aumento de supervivencia de los pacientes al  reducir la incidencia de fracturas mejorando la autonomía de las personas. Aunque su eficacia se ha probado en diversos ensayos clínicos, en los últimos años han surgido dudas respecto a si su uso prolongado aumenta el riesgo de la aparición de efectos secundarios, raros pero graves.

Salvo denosumab, ningún otro fármaco está respaldado por tantas pruebas de eficacia en la reducción de fracturas vertebrales y no vertebrales (incluidas las de cadera). Desgraciadamente no hay datos para orientarnos en el uso de estos fármacos más de allá de 3-5 años.

De manera resumida los efectos secundarios a largo plazo achacados a los bifosfonatos son:

-Osteonecrosis de la mandíbula. Está bien establecida la asociación así como la relación dosis/respuesta (más frecuente a dosis altas que se emplean en pacientes con cáncer) aunque no se sabe con precisión el mecanismo. Probablemente no sea específico de los bifosfonatos ya que se ha descrito con denosumab, luego puede que vaya asociado al efecto anti-reabsortivo en el hueso.  Se calcula una incidencia de 4/100.000 pacientes-año.

-Fracturas atípicas (diafisarias o subtrocantéreas en el fémur): aumentan con el uso prolongado y tampoco se conoce con precisión el mecanismo.  Se calcula una incidencia media, respecto a los no usuarios de bifosfonatos, de 5 casos por cada 10.000 pacientes-año de tratamiento, aunque el riesgo aumenta con la duración del tratamiento.  El riesgo se reduce muy rápidamente al suspender el tratamiento. No obstante el beneficio es superior al riesgo habiéndose calculado que por cada fractura atípica se evitan 100 de  cuello de fémur o intertrocantéreas.

-Fibrilación auricular: aunque se ha relacionado en algunos estudios, en el momento actual el peso de las pruebas nos indican que no existe asociación.

-Cáncer de esófago: de manera similar al anterior caso las pruebas actuales apuntan a que no hay asociación aunque se necesitan todavía más datos.

-Función renal: los bifosfonatos están contraindicados en pacientes con tasa de filtración glomerular menor de 35 ml/min

Para reducir estos riesgos a largo plazo se ha sugerido la posibilidad de suspender el tratamiento con bifosfonatos (dar “vacaciones”). En caso de aplicarse nos tenemos que plantear dos cuestiones:

-¿Qué riesgos se asocian a estas vacaciones?:  se ha evaluado en dos grandes ECAs, uno con alendronato (FLEX vacaciones de 5 años) y otro con ácido zoledrónico (HORIZON vacaciones de  3 años).  Aunque los pacientes con vacaciones redujeron su densidad mineral ósea en el FLEX no hubo diferencias en las fracturas (salvo en las vertebrales clínicas, más frecuentes en el grupo de vacaciones a los 5 años) y tampoco en el HORIZONTE (salvo las fracturas vertebrales radiológicas más frecuentes en el grupo de vacaciones). En otro estudio, de cohortes, se comprobó que el riesgo de fractura de cadera aumenta en las vacaciones a los 2 años (de 4,67 a 8,43 por 1000 personas-año).

-¿Cuándo y a quien se le puede recomendar las vacaciones de bifosfonatos: a la luz de los datos anteriores y de análisis post hoc del HORIZON y el FLEX, los autores hacen la siguiente propuesta pragmática (el cálculo riesgo lo hacen  con la herramienta FRAX):

  • Pacientes con alto riesgo de fractura (> 20% en 10 años) o ya con fracturas vertebrales o de cadera: continuar con bifosfonatos o cambiar a denosumab o teriparatida.
  • Pacientes con moderado riesgo de fractura (10-20% en 10 años): quizás se puedan dar vacaciones si no hay historia familiar de fracturas y la densidad mineral osea es > – 2.5 y no hay otros factores de riesgo de fractura importantes.
  • Pacientes con bajo riesgo (< 10%): reevaluar el riesgo de fractura y dar vacaciones.

En caso de dar vacaciones no conocemos el tiempo adecuado en el que reiniciar el tratamiento. Durante las vacaciones es apropiado recalcular el riesgo de fractura cada dos años y monitorizar la densidad mineral ósea cada 2-3 años, para detectar reducciones rápidas.  Probablemente, dependiendo del grado de afinidad por el hueso, podemos proponer 5 años para alendronato y 3 años para risedronato y  ácido zoledrónico, no se sabe  para etidronato. Tras el periodo de vacaciones debe hacerse una nueva valoración global del riesgo de fractura, del riesgo de caídas, de la expectativa de vida así como de la respuesta y tolerancia a tratamientos previos.

Aunque persisten muchas sombras en este campo, el artículo hace una buena revisión y es de acceso libre en la revista Canadiense de Medicina de Familia:

http://www.cfp.ca/content/60/4/324.full.pdf+html

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