Tomando mis propias decisiones: HTA

La hipertensión arterial es uno de los grandes problemas de salud que abordamos, a diario, en los centros de atención primaria. Ha salido varias veces en este Blog.

Esta presentación destaca porque es una especie de prontuario, muy bien desarrollado, que nos permite tener al día el manejo de la mayor parte de los pacientes hipertensos:  Hipertensión arterial

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Teofilina y EPOC, la gran olvidada

Vivimos un momento de implosión en el mundo del ASMA/EPOC. Me refiere a la continua comercialización de fármacos inhalados nuevos y de sistemas de inhalación también nuevos, o copia modificada de los anteriores.

Hace años, el uso de teofilina en los pacientes con EPOC era bastante común, ahora es excepcional, de hecho en las guías, por ejemplo en la GesEPOC, las relega a una tercera línea terapéutica, en pacientes con riesgo alto y que correspondan a un fenotipo mixto, por diversos motivos (margen terapéutico,  seguridad, eficacia…). No obstante es un fármaco que puede tener su papel y otras ventajas, además del precio, en el tratamiento de pacientes con EPOC. Esto es lo que se revisa en esta sesión clínica: Teofilina no epoc

Diarreas en niños

Aunque los médicos de familia nos formamos en la atención pediátrica, cuando desembarcamos en la actual atención primaria española, salvo adolescentes tardíos, no vemos a nivel pequeños, solo en situaciones de urgencias (según la organización de cada centro de salud).

Laura nos presenta las diarreas, uno de los principales motivos de consulta en la edad pediátrica, tanto por virus, como por bacterias y por parásitos, revisando características clínicas, métodos diagnósticos y criterios de tratamiento específico: Tratamiento antimicrobiano en GEA

Manejo perioperatorio del tratamiento antitrombótico II: antiagregantes plaquetarios

Vamos a comentar la segunda parte del documento de consenso sobre manejo perioperatorio del tratamiento antitrombótico, publicado por 23 sociedades científicas en España (incluidas SEMFYC, SEMERGEN y SEMG): http://bit.ly/2K3VCfE

En esta ocasión hablamos de los antiagregantes plaquetarios, de uso en la prevención secundaria cardiovascular . De manera resumida el documento nos dice lo siguiente:

-Estratifica el riesgo trombótico de los pacientes antiagregados (en alto, moderado o bajo), como primer paso para tomar decisiones: Riesgo trombótico de pacientes tratados con Antiagregantes. De las variables que evalúan el riesgo trombótico, las más importante es el tiempo transcurrido desde el episodio isquémico y la intervención, se describen riesgos mayores en las cirugías urgentes y en las electivas en los 6 primeros meses tras el episodio isquémico; también influye el tipo de stent implantado y la forma de presentación del evento isquémico (los síndromes coronarios agudos tienen más riesgo que la enfermedad coronaria estable). Incluyen una figura muy completa donde indican la duración optima de la doble antiagregación plaquetaria en pacientes con enfermedad aterotrombótica en sus diversas localizaciones:

-Estratifica el riesgo hemorrágico de las intervenciones (bajo, moderado o alto), como segundo paso para tomar decisiones: Tabla 1 del suplemento (http://bit.ly/2qQgLkw). Conviene comentar que, además del riesgo del procedimiento, hay pacientes con factores adicionales que requieren análisis individual (hemorragia espontánea en los 3 meses previos, trombocitopenia o trombopatía, INR lábil).

-La decisión acerca de la antiagregación en periodos perioperatorio no solo depende del balance entre riesgos trombóticos o hemorrágicos, sino también del tipo y la indicación del tratamiento antiplaquetario. Es necesario, como nos recuerdan, que no está recomendado el uso de antiagregación en prevención primaria.

-Pacientes con monoterapia antiagregante: para los pacientes con antiagregación simple se recomienda mantener el AAS  ya que reduce el riesgo isquémico sin incrementar significaticamente el riesgo de hemorragia (excepción: intervenciones con muy alto riesgo hemorrágico como los procedimientos neuroquirurgicos; en cuyo caso se suspenderá 3 días). Si la antiagregación es con ticagrelor se supenderá 3-5 días, con clopidogrel 5 días, prasugrel 7 días, sustituyendo por AAS 100 mg.

-Pacientes con doble antiagregación: si el riesgo trombótico es moderado-alta debe intentar postponerse, si es factible, la intervención. En caso de que no: mantener siempre el AAS (como antes, salvo en neurocirugía); si el riesgo trombótico es moderado suspender el ticagrelor (3-5 días), clopidogrel (5 días) o prasugrel (7 días) salvo que la intervención tenga riesgo hemorrágico bajo; en los casos de riesgo trombótico alto, la decisión depende del riesgo hemorrágico  de la intervención, teniendo en cuenta que durante el primer mes del evento isquémico es muy importante no suspender la doble antiagregación.

-¿Es necesaria la terapia puente?: solo en casos excepcionales (riesgo trombótico alto y riesgo hemorrágico moderado-grave) y nunca con HBPM ya que pueden incrementar de manera paradójica la reactividad plaquetaria. en caso de precisarse hay que usar antriagregantes de uso intravenoso (tirofibán, eftifibatida).

-Cuando y como reintroducir la antiagregación: como regla general a las 24 h del procedimiento siempre que se haya conseguido una adecuada hemostasia. Solo en casos de ato riesgo hemorrágico postoperatorio puede postponerse 48-72 h. En los pacientes tratados con doble antiagregación recomiendan reintroducir los antiagregantes no aspirina con dosis de carga (clopidogrel 300-600 mg, prasugrel 60 mg, ticagrelor 180 mg).

De manera resumida se presenta todo en el siguiente algoritmo: Retirada_reintroducción antiagregantes

 

Manejo perioperatorio del tratamiento antitrombótico I : anticoagulantes

El manejo de los pacientes anticoagulados, que van a ser sometidos a algún procedimiento invasivo (quirúrgico o exploratorio), es motivo de controversia desde una doble perspectiva: si no se suspende el tratamiento aumenta el riesgo de sangrado que, en algunos casos, puede ser muy grave; por otro lado si se suspende el tratamiento se incrementa el riesgo trombótico, situación que ha demostrado más complicaciones para el paciente que el primer caso, pero, para reducirlo, se plantea la terapia puente con heparinas de bajo peso molecular, cuya justificación parece limitarse a los pacientes con especial riesgo trombótico. En cualquiera de los casos el proceder ha cambiado sustancialmente con la introducción en la clínica de los anticoagulantes orales de acción directa (ACOD), de inicio y finalización del efecto mucho más rápidos que los antivitaminas K (acenocumarol y warfarina).

Ante la discrepancia de los protocolos locales, y muchas guías nacionales o internacionales, se ha alcanzado un consenso a nivel nacional, firmado por 23 sociedades científicas que incluyen prácticamente todas las que pueden tener relación con el manejo de estos pacientes (incluye a SEMFYC, SEMERGEN y SEMG).

El documento se puede localizar en: http://bit.ly/2K3VCfE

De manera resumida nos indica:

-Estratifica el riesgo tromboembólico de los pacientes anticoagulados (en alto, moderado o bajo), como primer paso para tomar decisiones: Riesgo tromboembólico de pacientes tratados con ACO

-Estratifica el riesgo hemorrágico de las intervenciones (bajo, moderado o alto), como segundo paso para tomar decisiones: Tabla 1 del suplemento (http://bit.ly/2qQgLkw). Conviene comentar que, además del riesgo del procedimiento, hay pacientes con factores adicionales que requieren análisis individual (hemorragia espontánea en los 3 meses previos, trombocitopenia o trombopatía, INR lábil).

-¿Es necesario suspender la anticoagulación?: no debe interrumpirse en procedimientos con bajo riesgo de sangrado donde la hemorragia sea clínicamente poco importante y asumible por el operador, lo que incluye, para ser manejado por el médico de familia: infiltraciones locales, anestesia ocular tópica y peribulbar, coronariografía diagnóstica transradial o transfemoral, ICP transradial, estudio electrofisiológico diagnóstico, implante subcutáneo de marcapasos, DAI, Holter (y los recambios de generador), cirugía menor de piel y tejido celular subcutáneo, diagnóstico (colonoscopia, sigmoidoscopia flexible, EGD) con biopsia de mucosa, exploración dental, procedimientos de odontología reparadora (oclusiones, reconstrucciones, incrustaciones, carrillas), procedimientos de prostodoncia (coronas o puentes, dentaduras), procedimientos de prótesis maxilofacial, ortodoncia y tratamiento de conductos, procedimientos con anestesia tópica ocular (ej cataratas, cirugía refractiva), punción articular y/o artrocentesis.

-En caso de tener que suspenderla (casos no incluidos en el apartado anterior), ¿Cuándo hay que suspenderla?: 3 días antes para acenocumarol y 5 días antes con warfarina, siempre que el INT esté en rango 2-3 la semana anterior. En todos los casos hay que hacer un INR antes del procedimiento, el cual debe estar por debajo de 1.5. Para los ACOD dado que su farmacocinética es predecible y depende de la función renal, la decisión de cuándo interrumpir depende del valor del aclaramiento de creatinina y del riesgo hemorrágico de la intervención (no se incluye ninguna recomendación específica, por lo que podría usarse la publicada este año por la EHRA (Eur Heart J 2018; 00: 1-64): Suspensión ACOD para Cirugía

-¿Es necesaria la terapia puente?: solo se recomienda usar terapia puente en los pacientes definidos como de riesgo tromboembólico alto, tratados con antivitaminas K. En estos pacientes puede iniciarse la HBPM cuando el INR sea menor de 2. No se recomienda el uso de terapia puente en pacientes tratados con ACOD.

Cuando y como reintroducir la anticoagulación: como regla general a las 24 h del procedimiento siempre que se haya conseguido una adecuada hemostasia.

El documento incluye el procedimiento para casos de cirugía urgente, no lo comentamos porque se escapa del ámbito de trabajo en atención primaria.

Comentaremos el manejo de antiagragantes plaquetarios en otra entrada de este blog.

 

Donación de órganos y tejidos

No es infrecuente que nos consulten sobre requisitos para donar sangre, es menos habitual que nos pregunten sobre donación de médula ósea u otros órganos.

En esta sesión Marta ha hecho un trabajo de revisión actualizado sobre requisitos, contraindicaciones y procedimientos para estas donaciones, incluyendo sangre del cordón umbilical y del cuerpo para la ciencia (para los amantes de las disecciones):  Doazóns e outras cuestións