Fibrilación auricular, uso de AVK y de ACOD

Hace unos días dimos un curso de formación en el Colegio de Médicos de Vigo, lo estructuramos en dos partes:

-Por un lado un abordaje general del paciente con Fibrilación Auricular, lo que incluye la anticoagulación con antivitaminas K:  Fibrilación Auricular y AVK

-En la otra presentación se revisa el estado actual del uso de los nuevos anticoagulantes orales (ahora llamados anticoagulantes orales de acción directa) en la fibrilación auricular no valvular: Nuevos anticoagulantes Orales

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Lesiones ampollosas

Las lesiones cutáneas que cursan con la aparición de ampollas suponen un reto diagnóstico y terapéutico para el médico de atención primaria (también para el dermatólogo, pero en otro ámbito). Siempre son aparatosas y alarmantes para los pacientes y sus familiares. Algunas pueden ser graves, por lo que tenemos que realizar un abordaje diagnóstico razonado para determinar cuando se precisa la valoración en el ámbito de la consulta de dermatología y cuando podemos tratar nosotros.

En esta sesión clínica se desarrollan dos casos con revisión del diagnóstico diferencial de las entidades más frecuentes a considerar: Lesiones ampollosas

 

Bibliográfica Julio 2017

Javier nos presenta comentados cuatro artículos publicados en el New England Medical Journal:

-Editorial que comenta un trabajo realizado en diabéticos tipo 1 en el que desarrollan un algoritmo que permite ajustar mejor, a la baja, la frecuencia del cribado de la retinopatía: Cribado Retinopatía Diabética

-Interesante estudio que trata de dilucidar el efecto del tratamiento con T4 en pacientes con hipotirodismo subclínico, condición extraordinariamente frecuente: Hipotirodismo subclínico en ancianos

-Pregabalina, cuya prescripción se ha descrito como epidémica en alguna reciente publicación, tiene autorizada, en España, la indicación para el dolor neuropático periférico (siguiendo las más específicas de la FDA podría incluirse la neuralgia postherpética, la neuropatía diabétiac y el dolor por compresión radicular. Pero, ¿ realmente es útil en la ciatalgia, tanto aguda como crónica ?. Es la duda a la que este ensayo clínico trata de responder: Pregabalina para la ciatalgia aguda y crónica

-“Ubi est pus ibi evacuat”, ¿y después antibiótico o no?. Este pequeño ensayo clínica nos da información valiosa pare decidir (ojo que la sensibilidad de las bacterias en EEUU no es la misma que en España):  Antibióticos para los abscesos cutáneos pequeños

Tratamiento profiláctico de la migraña

Ya hemos comentado alguna revisión breve que publica The Medical Letter on Drugs and Therapeutics, actualmente dentro de la revista JAMA.

El pasado 6 de Junio revisó de manera sucinta los fármacos para el tratamiento preventivo de la migraña. Este debe considerarse cuando los ataques son frecuentes, son refractarios a los tratamiento para las crisis o en pacientes que no pueden tomar vasoconstrictores.

Dos comentarios para poblaciones específicas:

-Durante la gestación ningún fármaco para la profilaxis es seguro.

-En la migraña catamenial (menstrual) puede usarse AINEs o Triptanes (especialmente flavotriptán o naratriptán) desde varios días antes o varios días después del comienzo de la migraña.

En población general:

-De elección betabloqueante, en concreto propranolol o timolol (no comercializado en España). Como alterantivas metoprolol, nadolol (no comercilaizado en España) o atenolol.

-En segundo fármacos antiepilépticos: ácido valproico o topiramato

-En tercer lugar antidepresivos: de elección amitriptilina o nortriptilina (que se suele tolerar mejor). Amitriptilina no ha demostrado utilidad en niños. También pueden usarse venlafaxina y duloxetina.

-Otros fármacos: en esta miscelánea se incluyen AINES, como ibuprofeno y naproxeno; IECAs, en concreto lisinoprilo, y ARAII, en concreto, candesartan que, en un ensayo clínico no fue inferior a propranolol para esta indicación; calcioantagonistas (verapamilo). Hay propuestas casi anecdóticas dada la escasa casuística que las apoya, como la asociación simvastatina y vitamina D, petasites, melatonina, riboflavina, citato de magnesio, coenzima Q10 y matricaria.

-Por último tratamientos invasivos como las inyecciones intramusculares de toxina botulínica (la FDA la ha aprobado para pacientes con al menos 15 crisis de dolor al mes) o la electroneiroestimulación trascutánea.

El artículo está disponible en: http://jamanetwork.com/journals/jama/article-abstract/2630597

Curiosamente no cita a la acupuntura, sobre la que se ha publicado un ensayo clínico con resultados favorables en:  JAMA Intern Med. 2017 Feb 20. doi: 10.1001/jamainternmed.2016.9378

Una revisión más completa de acceso libre se puede consultar en: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4640499/pdf/20150800.0-0007.pdf

 

 

 

Silla turca vacía

Con la accesibilidad actual a las imágenes en los sistemas de historia clínica electrónica, es muy habitual que los pacientes acudan  a nuestras consultas, en el Centro de Salud, para  ver los resultados correspondientes a exploraciones complementarias solicitadas en el nivel asistencias hospitalario.

En esta tesitura no es infrecuente que nos enfrentemos a hallazgos radiológicos, por ejemplo en los TAC cerebrales, que no tienen nada que ver con el motivo de la petición y que tenemos que interpretar y valorar en su justa medida.

Uno de estos hallazgos es el Síndrome de la Silla Turca Vacía, que procedemos a revisar en esta sesión clínica: Silla Turca Vacía

Apneas del Sueño y Accidentes

El síndrome de apnea-hipopnea del sueño es muy prevalente y, como iceberg, cuando buscamos hacemos aflorar a multitud de pacientes afectados. Hay criterios clínicos de sospecha que nos permiten hacer una derivación a las unidades del sueño más “razonable”.

Una de las consecuencias más graves de este síndrome, relacionado con la somnolencia diurna, es la aparición de accidentes, tanto laborales, como domésticas y, especialmente graves, los de tráfico.

Revisamos esta parte del SAHS en esta sesión (se discute específicamente un tema relevante: la certificación para el permiso de conducción de estos pacientes): SAHS Y ACCIDENTES

Riesgo cardiovascular en las mujeres

La enfermedad cardiovascular ha sido, clásicamente, estudiada más en hombres que en mujeres. Los primeros grandes ensayos clínicos con fármacos, tanto hipotensores como hipolipemiantes, incluían solo hombres o, cuando había mujeres, lo era en proporción escasa. Probablemente por la mayor prevalencia en hombres, los estudios clínicos sobre la enfermedad cardiovascular, tienen este sesgo masculino.

La enfermedad cardiovascular, en concreto la cardiopatía isquémica, tiene características diferentes en las mujeres, tanto por su presentación, lo que dificulta en la clínica su reconocimiento, por los factores de riesgo asociados, tanto los generales como los específicos  del sexo, por la edad de presentación e incluso en el pronóstico.

En esta sesión clínica se da una visión detallada de este problema de salud en las mujeres: Risco cardiovascular en mulleres