Bibliográfica Julio 2017

Javier nos presenta comentados cuatro artículos publicados en el New England Medical Journal:

-Editorial que comenta un trabajo realizado en diabéticos tipo 1 en el que desarrollan un algoritmo que permite ajustar mejor, a la baja, la frecuencia del cribado de la retinopatía: Cribado Retinopatía Diabética

-Interesante estudio que trata de dilucidar el efecto del tratamiento con T4 en pacientes con hipotirodismo subclínico, condición extraordinariamente frecuente: Hipotirodismo subclínico en ancianos

-Pregabalina, cuya prescripción se ha descrito como epidémica en alguna reciente publicación, tiene autorizada, en España, la indicación para el dolor neuropático periférico (siguiendo las más específicas de la FDA podría incluirse la neuralgia postherpética, la neuropatía diabétiac y el dolor por compresión radicular. Pero, ¿ realmente es útil en la ciatalgia, tanto aguda como crónica ?. Es la duda a la que este ensayo clínico trata de responder: Pregabalina para la ciatalgia aguda y crónica

-“Ubi est pus ibi evacuat”, ¿y después antibiótico o no?. Este pequeño ensayo clínica nos da información valiosa pare decidir (ojo que la sensibilidad de las bacterias en EEUU no es la misma que en España):  Antibióticos para los abscesos cutáneos pequeños

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Tratamiento profiláctico de la migraña

Ya hemos comentado alguna revisión breve que publica The Medical Letter on Drugs and Therapeutics, actualmente dentro de la revista JAMA.

El pasado 6 de Junio revisó de manera sucinta los fármacos para el tratamiento preventivo de la migraña. Este debe considerarse cuando los ataques son frecuentes, son refractarios a los tratamiento para las crisis o en pacientes que no pueden tomar vasoconstrictores.

Dos comentarios para poblaciones específicas:

-Durante la gestación ningún fármaco para la profilaxis es seguro.

-En la migraña catamenial (menstrual) puede usarse AINEs o Triptanes (especialmente flavotriptán o naratriptán) desde varios días antes o varios días después del comienzo de la migraña.

En población general:

-De elección betabloqueante, en concreto propranolol o timolol (no comercializado en España). Como alterantivas metoprolol, nadolol (no comercilaizado en España) o atenolol.

-En segundo fármacos antiepilépticos: ácido valproico o topiramato

-En tercer lugar antidepresivos: de elección amitriptilina o nortriptilina (que se suele tolerar mejor). Amitriptilina no ha demostrado utilidad en niños. También pueden usarse venlafaxina y duloxetina.

-Otros fármacos: en esta miscelánea se incluyen AINES, como ibuprofeno y naproxeno; IECAs, en concreto lisinoprilo, y ARAII, en concreto, candesartan que, en un ensayo clínico no fue inferior a propranolol para esta indicación; calcioantagonistas (verapamilo). Hay propuestas casi anecdóticas dada la escasa casuística que las apoya, como la asociación simvastatina y vitamina D, petasites, melatonina, riboflavina, citato de magnesio, coenzima Q10 y matricaria.

-Por último tratamientos invasivos como las inyecciones intramusculares de toxina botulínica (la FDA la ha aprobado para pacientes con al menos 15 crisis de dolor al mes) o la electroneiroestimulación trascutánea.

El artículo está disponible en: http://jamanetwork.com/journals/jama/article-abstract/2630597

Curiosamente no cita a la acupuntura, sobre la que se ha publicado un ensayo clínico con resultados favorables en:  JAMA Intern Med. 2017 Feb 20. doi: 10.1001/jamainternmed.2016.9378

Una revisión más completa de acceso libre se puede consultar en: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4640499/pdf/20150800.0-0007.pdf

 

 

 

Tratamiento de la Lumbalgia

La lumbalgia es un motivo de consulta muy frecuente en atención primaria, de hecho algunos estudios calculan que es el 10% de nuestras consultas (JAMA Intern Med. doi:10.1001/jamainternmed.2013.8992), por lo que tener claro el modo de abordarla es relevante.

El American College of Physicians han publicado tres documentos que revisan y actualizan esta área de conocimiento. Uno de ellos incluye de manera amplia las principales recomendaciones (Qaseem A, Wilt TJ, McLean RM, Forciea MA. , MD. Noninvasive Treatments for Acute, Subacute, and Chronic Low Back Pain: A Clinical Practice Guideline From the American College of Physicians. Ann Intern Med. doi:10.7326/M16-2367)

 De manera resumida, las tres principales recomendaciones agrupadas son:

Recomendacion 1: ya que muchos pacientes con dolor de espalda bajo (lumbalgia), agudo o sub-agudo, mejoran espontáneamente con el tiempo, los médicos y los pacientes deberían seleccionar um tratamiento no farmacológico como por ejemplo calor superficial (calidad de la evidencia moderada), masaje, acupuntura o manipulación vertebral (calidad de la evidencia baja). Si se precisa tratamiento farmacológico se deberían seleccionar AINEs o relajantes musculares (calidad de la evidencia moderada). Recomendación fuerte.

Paracetamol es similar a placebo en esta indicación.

No son mejores los COX2 que los AINEs no selectivos

Corticoides orales o parenterales son similares a placebo en esta indicación

 Recomendacion 2: para pacientes con lumbalgia crónica, médicos y pacientes deberían seleccionar inicialmente un tratamiento no farmacológico como ejercicio, rehabilitación multidisciplinaria, acupuntura, reducción del estrés basado en la atención plena (mindfulness) (calidad de la evidencia moderada), tai chi, yoga, ejercicio con control motor, relajación progresiva, biofeedback electromiográfico, tratamiento cognitivo conductual, laserterapia de bajo nivel, terapia operante o manipulación vertebral (calidad de la evidencia baja). Recomendación fuerte.

Recomendacion 3: En pacientes con lumbalgia crónica que no han respondido adecuadamente al tratamiento no farmacológico, médicos y pacientes deberían considerar el uso de AINEs como fármacos de primera línea, y como segunda línea tramadol o duloxetina. Solo deberían considerarse los opiáceos (se entiende que mayores) cuando los pacientes no han respondido a los tratamientos previos y cuando los beneficios superan a los posibles inconvenientes tras discutirlo con el paciente (Grado de recomendación débil, calidad de la evidencia moderada)

Los Antidepresivos Tricíclicos y los ISRS son similares a placebo en esta indicación

 El documento completo puede consultarse de forma libre en: http://annals.org/aim/article/2603228/noninvasive-treatments-acute-subacute-chronic-low-back-pain-clinical-practice

 

Infecciones respiratorias de vías bajas

En esta bibliográfica se presentan dos interesantes artículos íntimamente relacionados:

-En el primero se analiza el curso clínico de las infecciones respiratorias comparando las de etiología vírica con la de origen bacteriano.

-Análisis de la prevalencia de gérmenes atípicos como causantes de neumonía adquirida en la comunidad.

Ambos artículos permiten reflexionar porque tienen aplicación directa en nuestras consultas y pueden tener implicaciones terapéuticas: Infecciones respiratorias de vías bajas

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Guía de Fibrilación Auricular de la SEC

Poco podemos decir de la importancia que presenta la fibrilación auricular, tanto por su frecuencia, como por su gravedad, basal y potencial, como por la complejidad de su manejo especialmente en pacientes con comorbilidad.

En esta sesión se revisa la última guía de la Sociedad Europea de Cardiología, recientemente publicada, y se resumen las novedades más relevantes:  novedades-en-fa

Bibliográfica Diciembre 2016

Guillermo revisa dos temas muy interesantes:

-El Síndrome de Apnea-Hipopnea del Sueño aumenta el riesgo de desarrollar diversas complicaciones de la enfermedad arteriosclerosa. La cuestión es, ¿puede revertirse este aumento de riesgo, al menos en parte, con el uso de la CPAP?: cpap-y-prevencion-de-la-arteriosclerosis

-La litiasis renal, con el complejo sintomático doloroso que llamamos cólico renal, es muy frecuente en nuestras consultas. Aunque hace tiempo que se viene recomendando el uso de alfa bloqueantes para facilitar la expulsión de las litiasis renales, los resultados de los estudios no eran uniformes. Para intentar arrojar luz se presente el siguiente metaanálisis de RCA: alfa-bloqueantes-para-la-litiasis-renal

Bibliográfica Septiembre 2016

Guillermo nos presenta tres artículos comentados en esta sesión:

-Dentro de la línea de la FDA de exigir estudios de seguridad cardiovascular a los nuevos fármacos antidiabéticos, el estudio LEADER nos resultados, en este caso beneficiosos, de la liraglutida:  estudio-leader

-El efecto beneficioso del ejercicio físico no solo alcanza a la prevención de enfermedades cardiovasculares y diabetes, también a algunos tipos de cáncer: ejercicio-y-riesgo-de-cancer_diabetes-y-arteriosclerosis

-El uso inadecuado de antibióticos está unido a las resistencias y a efectos secundarios. Probablemente las infecciones respiratorias es donde el uso es más cuestionable ya que las indicaciones deben basarse en criterios clínicos, la mayor parte de las ocasiones. Este interesante artículo analiza desde el punto de vista inverso y trata de determinar como evolucionan los pacientes con infecciones respiratorias, habitualmente autolimitadas, según el perfil prescriptor de sus médicos: muchos/pocos antibióticos. Los resultados son chocantes:  antibioticos_menos-es-menos