Manejo perioperatorio del tratamiento antitrombótico II: antiagregantes plaquetarios

Vamos a comentar la segunda parte del documento de consenso sobre manejo perioperatorio del tratamiento antitrombótico, publicado por 23 sociedades científicas en España (incluidas SEMFYC, SEMERGEN y SEMG): http://bit.ly/2K3VCfE

En esta ocasión hablamos de los antiagregantes plaquetarios, de uso en la prevención secundaria cardiovascular . De manera resumida el documento nos dice lo siguiente:

-Estratifica el riesgo trombótico de los pacientes antiagregados (en alto, moderado o bajo), como primer paso para tomar decisiones: Riesgo trombótico de pacientes tratados con Antiagregantes. De las variables que evalúan el riesgo trombótico, las más importante es el tiempo transcurrido desde el episodio isquémico y la intervención, se describen riesgos mayores en las cirugías urgentes y en las electivas en los 6 primeros meses tras el episodio isquémico; también influye el tipo de stent implantado y la forma de presentación del evento isquémico (los síndromes coronarios agudos tienen más riesgo que la enfermedad coronaria estable). Incluyen una figura muy completa donde indican la duración optima de la doble antiagregación plaquetaria en pacientes con enfermedad aterotrombótica en sus diversas localizaciones:

-Estratifica el riesgo hemorrágico de las intervenciones (bajo, moderado o alto), como segundo paso para tomar decisiones: Tabla 1 del suplemento (http://bit.ly/2qQgLkw). Conviene comentar que, además del riesgo del procedimiento, hay pacientes con factores adicionales que requieren análisis individual (hemorragia espontánea en los 3 meses previos, trombocitopenia o trombopatía, INR lábil).

-La decisión acerca de la antiagregación en periodos perioperatorio no solo depende del balance entre riesgos trombóticos o hemorrágicos, sino también del tipo y la indicación del tratamiento antiplaquetario. Es necesario, como nos recuerdan, que no está recomendado el uso de antiagregación en prevención primaria.

-Pacientes con monoterapia antiagregante: para los pacientes con antiagregación simple se recomienda mantener el AAS  ya que reduce el riesgo isquémico sin incrementar significaticamente el riesgo de hemorragia (excepción: intervenciones con muy alto riesgo hemorrágico como los procedimientos neuroquirurgicos; en cuyo caso se suspenderá 3 días). Si la antiagregación es con ticagrelor se supenderá 3-5 días, con clopidogrel 5 días, prasugrel 7 días, sustituyendo por AAS 100 mg.

-Pacientes con doble antiagregación: si el riesgo trombótico es moderado-alta debe intentar postponerse, si es factible, la intervención. En caso de que no: mantener siempre el AAS (como antes, salvo en neurocirugía); si el riesgo trombótico es moderado suspender el ticagrelor (3-5 días), clopidogrel (5 días) o prasugrel (7 días) salvo que la intervención tenga riesgo hemorrágico bajo; en los casos de riesgo trombótico alto, la decisión depende del riesgo hemorrágico  de la intervención, teniendo en cuenta que durante el primer mes del evento isquémico es muy importante no suspender la doble antiagregación.

-¿Es necesaria la terapia puente?: solo en casos excepcionales (riesgo trombótico alto y riesgo hemorrágico moderado-grave) y nunca con HBPM ya que pueden incrementar de manera paradójica la reactividad plaquetaria. en caso de precisarse hay que usar antriagregantes de uso intravenoso (tirofibán, eftifibatida).

-Cuando y como reintroducir la antiagregación: como regla general a las 24 h del procedimiento siempre que se haya conseguido una adecuada hemostasia. Solo en casos de ato riesgo hemorrágico postoperatorio puede postponerse 48-72 h. En los pacientes tratados con doble antiagregación recomiendan reintroducir los antiagregantes no aspirina con dosis de carga (clopidogrel 300-600 mg, prasugrel 60 mg, ticagrelor 180 mg).

De manera resumida se presenta todo en el siguiente algoritmo: Retirada_reintroducción antiagregantes

 

Advertisements

Manejo perioperatorio del tratamiento antitrombótico I : anticoagulantes

El manejo de los pacientes anticoagulados, que van a ser sometidos a algún procedimiento invasivo (quirúrgico o exploratorio), es motivo de controversia desde una doble perspectiva: si no se suspende el tratamiento aumenta el riesgo de sangrado que, en algunos casos, puede ser muy grave; por otro lado si se suspende el tratamiento se incrementa el riesgo trombótico, situación que ha demostrado más complicaciones para el paciente que el primer caso, pero, para reducirlo, se plantea la terapia puente con heparinas de bajo peso molecular, cuya justificación parece limitarse a los pacientes con especial riesgo trombótico. En cualquiera de los casos el proceder ha cambiado sustancialmente con la introducción en la clínica de los anticoagulantes orales de acción directa (ACOD), de inicio y finalización del efecto mucho más rápidos que los antivitaminas K (acenocumarol y warfarina).

Ante la discrepancia de los protocolos locales, y muchas guías nacionales o internacionales, se ha alcanzado un consenso a nivel nacional, firmado por 23 sociedades científicas que incluyen prácticamente todas las que pueden tener relación con el manejo de estos pacientes (incluye a SEMFYC, SEMERGEN y SEMG).

El documento se puede localizar en: http://bit.ly/2K3VCfE

De manera resumida nos indica:

-Estratifica el riesgo tromboembólico de los pacientes anticoagulados (en alto, moderado o bajo), como primer paso para tomar decisiones: Riesgo tromboembólico de pacientes tratados con ACO

-Estratifica el riesgo hemorrágico de las intervenciones (bajo, moderado o alto), como segundo paso para tomar decisiones: Tabla 1 del suplemento (http://bit.ly/2qQgLkw). Conviene comentar que, además del riesgo del procedimiento, hay pacientes con factores adicionales que requieren análisis individual (hemorragia espontánea en los 3 meses previos, trombocitopenia o trombopatía, INR lábil).

-¿Es necesario suspender la anticoagulación?: no debe interrumpirse en procedimientos con bajo riesgo de sangrado donde la hemorragia sea clínicamente poco importante y asumible por el operador, lo que incluye, para ser manejado por el médico de familia: infiltraciones locales, anestesia ocular tópica y peribulbar, coronariografía diagnóstica transradial o transfemoral, ICP transradial, estudio electrofisiológico diagnóstico, implante subcutáneo de marcapasos, DAI, Holter (y los recambios de generador), cirugía menor de piel y tejido celular subcutáneo, diagnóstico (colonoscopia, sigmoidoscopia flexible, EGD) con biopsia de mucosa, exploración dental, procedimientos de odontología reparadora (oclusiones, reconstrucciones, incrustaciones, carrillas), procedimientos de prostodoncia (coronas o puentes, dentaduras), procedimientos de prótesis maxilofacial, ortodoncia y tratamiento de conductos, procedimientos con anestesia tópica ocular (ej cataratas, cirugía refractiva), punción articular y/o artrocentesis.

-En caso de tener que suspenderla (casos no incluidos en el apartado anterior), ¿Cuándo hay que suspenderla?: 3 días antes para acenocumarol y 5 días antes con warfarina, siempre que el INT esté en rango 2-3 la semana anterior. En todos los casos hay que hacer un INR antes del procedimiento, el cual debe estar por debajo de 1.5. Para los ACOD dado que su farmacocinética es predecible y depende de la función renal, la decisión de cuándo interrumpir depende del valor del aclaramiento de creatinina y del riesgo hemorrágico de la intervención (no se incluye ninguna recomendación específica, por lo que podría usarse la publicada este año por la EHRA (Eur Heart J 2018; 00: 1-64): Suspensión ACOD para Cirugía

-¿Es necesaria la terapia puente?: solo se recomienda usar terapia puente en los pacientes definidos como de riesgo tromboembólico alto, tratados con antivitaminas K. En estos pacientes puede iniciarse la HBPM cuando el INR sea menor de 2. No se recomienda el uso de terapia puente en pacientes tratados con ACOD.

Cuando y como reintroducir la anticoagulación: como regla general a las 24 h del procedimiento siempre que se haya conseguido una adecuada hemostasia.

El documento incluye el procedimiento para casos de cirugía urgente, no lo comentamos porque se escapa del ámbito de trabajo en atención primaria.

Comentaremos el manejo de antiagragantes plaquetarios en otra entrada de este blog.

 

Rosácea

La Rosácea es una enfermedad inflamatoria crónica que afecta, sobre todo, a las mejillas, la nariz, el mentón y a la frente. Suele producir eritema, pápulas, pústulas, telangiectasias, rubefacción recurrente, en los casos más graves puede hiperplasia de las glándulas sebáceas y fibrosis nasal, además de afectación ocular con queratitis. Es más frecuente en mujeres, entre los 30 y los 50 años, con periodos de remisión y de exacerbación. La prevalencia es muy variable oscilando entre el 1% y el 22%, según las poblaciones (sobre todo en personas de piel clara de origen celta).

Su etiología no está clara aunque se han identificado algunos factores predisponentes y otros desencadenantes, sobre todo de los episodios de rubefacción cutánea (calor, sol, alcohol, comidas picantes, estrés) y otros como cosméticos con alcohol o corticoides (http://www.elsevier.es/es-revista-semergen-medicina-familia-40-articulo-rosacea-revision-nuevas-alternativas-terapeuticas-S1138359310002923).

La rosácea se clasifica en 4 tipos (https://www.rosacea.org/): eritematotelangiéctásica,  vascular o pre-rosácea; pápulopustulosa;  fimatosa y ocular.

Se precisa al menos uno de los siguientes síntomas, con localización en la zona central de la cara, para poder hacer el diagnóstico: rubefacción (transitoria o permanente), pápulas, pústulas, telangiectasias. Es muy frecuente la sensación de calor o escozor en las zonas afectadas, así como piel seca y edema.

Debe diferenciarse de la dermatitis seborreica, acné vulgar, dermatitis perioral, lupus eritematoso, daño solar cónico,  otras enfermedades que originen rubefacción (síndrome carcinoide, mastocitosis, policitemia vera), etc (http://www.masdermatologia.com/pdf/0008.pdf).

Recientemente se ha publicado una revisión muy completa en el New England Journal of Medicine (N Engl J Med 2017; 377: 1754-64), interesa resumen las principales opciones terapéuticas disponibles:

-Para la rubefacción, eritema y telanguiectasias: betabloqueantes como el nadolol (ya no lo hay en España), propranolol o carvedilol; alfa2 agonistas como la clonidina. De forma tópica puede usarse el tartrato de brimonidina al 0.5% (en España solo hay un producto: Mirvaso) o la crema con hidrocloruro de oximetazolina al 1% (en España no existe). También puede emplearse tratamiento con láser.

-Para las lesiones inflamatorias: de manera tópica el ácido azelaico, metronidazol o ivermectina (en España solo hay un producto: Soolantra). En casos más graves se recomienda asociar doxiciclina oral (en España hay presentaciones de 40-50-100 y 200 mg pero este artículo recomienda 40 mg al día, con la cual se consigue efecto antiinflamatorio y no antimicrobiano, y ha demostrado ser igual que efectiva que dosis de 100 mg). Otros antibióticos empleados son axzitromicina, eritromicina o claritromicina, aunque hay menos experiencia. En casos resistentes pueden usarse retinoides orales.

-Rosácea fimatosa: deben usarse retinoides tópicos con doxiciclina oral (o retinoides orales). Con frecuencia precisa tratamiento ablativo con láser o cirugía.

-Rosácea ocular: es esencial la higiene ocular así como el uso de lágrimas artificiales. Pueden emplearse, en los párpados, metronidazol o ácido fusídico. A veces precisan doxicilina oral. Los colirios con ciclosporina parecen que mejoran incluso la producción de lagrimas (en España solo hay un producto: Ikervis).

Al ser un proceso crónico, se recomienda en los casos recidivantes, el mantenimiento con tratamiento tópico (ácido azelaico, metronidazol o ivermectina).

El enlace del artículo es: http://www.nejm.org/doi/pdf/10.1056/NEJMcp1506630 (acceso completo a través de Bibliosaúde), para completar la información.

 

 

Bibliográfica Julio 2017

Javier nos presenta comentados cuatro artículos publicados en el New England Medical Journal:

-Editorial que comenta un trabajo realizado en diabéticos tipo 1 en el que desarrollan un algoritmo que permite ajustar mejor, a la baja, la frecuencia del cribado de la retinopatía: Cribado Retinopatía Diabética

-Interesante estudio que trata de dilucidar el efecto del tratamiento con T4 en pacientes con hipotirodismo subclínico, condición extraordinariamente frecuente: Hipotirodismo subclínico en ancianos

-Pregabalina, cuya prescripción se ha descrito como epidémica en alguna reciente publicación, tiene autorizada, en España, la indicación para el dolor neuropático periférico (siguiendo las más específicas de la FDA podría incluirse la neuralgia postherpética, la neuropatía diabétiac y el dolor por compresión radicular. Pero, ¿ realmente es útil en la ciatalgia, tanto aguda como crónica ?. Es la duda a la que este ensayo clínico trata de responder: Pregabalina para la ciatalgia aguda y crónica

-“Ubi est pus ibi evacuat”, ¿y después antibiótico o no?. Este pequeño ensayo clínica nos da información valiosa pare decidir (ojo que la sensibilidad de las bacterias en EEUU no es la misma que en España):  Antibióticos para los abscesos cutáneos pequeños

Tratamiento profiláctico de la migraña

Ya hemos comentado alguna revisión breve que publica The Medical Letter on Drugs and Therapeutics, actualmente dentro de la revista JAMA.

El pasado 6 de Junio revisó de manera sucinta los fármacos para el tratamiento preventivo de la migraña. Este debe considerarse cuando los ataques son frecuentes, son refractarios a los tratamiento para las crisis o en pacientes que no pueden tomar vasoconstrictores.

Dos comentarios para poblaciones específicas:

-Durante la gestación ningún fármaco para la profilaxis es seguro.

-En la migraña catamenial (menstrual) puede usarse AINEs o Triptanes (especialmente flavotriptán o naratriptán) desde varios días antes o varios días después del comienzo de la migraña.

En población general:

-De elección betabloqueante, en concreto propranolol o timolol (no comercializado en España). Como alterantivas metoprolol, nadolol (no comercilaizado en España) o atenolol.

-En segundo fármacos antiepilépticos: ácido valproico o topiramato

-En tercer lugar antidepresivos: de elección amitriptilina o nortriptilina (que se suele tolerar mejor). Amitriptilina no ha demostrado utilidad en niños. También pueden usarse venlafaxina y duloxetina.

-Otros fármacos: en esta miscelánea se incluyen AINES, como ibuprofeno y naproxeno; IECAs, en concreto lisinoprilo, y ARAII, en concreto, candesartan que, en un ensayo clínico no fue inferior a propranolol para esta indicación; calcioantagonistas (verapamilo). Hay propuestas casi anecdóticas dada la escasa casuística que las apoya, como la asociación simvastatina y vitamina D, petasites, melatonina, riboflavina, citato de magnesio, coenzima Q10 y matricaria.

-Por último tratamientos invasivos como las inyecciones intramusculares de toxina botulínica (la FDA la ha aprobado para pacientes con al menos 15 crisis de dolor al mes) o la electroneiroestimulación trascutánea.

El artículo está disponible en: http://jamanetwork.com/journals/jama/article-abstract/2630597

Curiosamente no cita a la acupuntura, sobre la que se ha publicado un ensayo clínico con resultados favorables en:  JAMA Intern Med. 2017 Feb 20. doi: 10.1001/jamainternmed.2016.9378

Una revisión más completa de acceso libre se puede consultar en: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4640499/pdf/20150800.0-0007.pdf

 

 

 

Tratamiento de la Lumbalgia

La lumbalgia es un motivo de consulta muy frecuente en atención primaria, de hecho algunos estudios calculan que es el 10% de nuestras consultas (JAMA Intern Med. doi:10.1001/jamainternmed.2013.8992), por lo que tener claro el modo de abordarla es relevante.

El American College of Physicians han publicado tres documentos que revisan y actualizan esta área de conocimiento. Uno de ellos incluye de manera amplia las principales recomendaciones (Qaseem A, Wilt TJ, McLean RM, Forciea MA. , MD. Noninvasive Treatments for Acute, Subacute, and Chronic Low Back Pain: A Clinical Practice Guideline From the American College of Physicians. Ann Intern Med. doi:10.7326/M16-2367)

 De manera resumida, las tres principales recomendaciones agrupadas son:

Recomendacion 1: ya que muchos pacientes con dolor de espalda bajo (lumbalgia), agudo o sub-agudo, mejoran espontáneamente con el tiempo, los médicos y los pacientes deberían seleccionar um tratamiento no farmacológico como por ejemplo calor superficial (calidad de la evidencia moderada), masaje, acupuntura o manipulación vertebral (calidad de la evidencia baja). Si se precisa tratamiento farmacológico se deberían seleccionar AINEs o relajantes musculares (calidad de la evidencia moderada). Recomendación fuerte.

Paracetamol es similar a placebo en esta indicación.

No son mejores los COX2 que los AINEs no selectivos

Corticoides orales o parenterales son similares a placebo en esta indicación

 Recomendacion 2: para pacientes con lumbalgia crónica, médicos y pacientes deberían seleccionar inicialmente un tratamiento no farmacológico como ejercicio, rehabilitación multidisciplinaria, acupuntura, reducción del estrés basado en la atención plena (mindfulness) (calidad de la evidencia moderada), tai chi, yoga, ejercicio con control motor, relajación progresiva, biofeedback electromiográfico, tratamiento cognitivo conductual, laserterapia de bajo nivel, terapia operante o manipulación vertebral (calidad de la evidencia baja). Recomendación fuerte.

Recomendacion 3: En pacientes con lumbalgia crónica que no han respondido adecuadamente al tratamiento no farmacológico, médicos y pacientes deberían considerar el uso de AINEs como fármacos de primera línea, y como segunda línea tramadol o duloxetina. Solo deberían considerarse los opiáceos (se entiende que mayores) cuando los pacientes no han respondido a los tratamientos previos y cuando los beneficios superan a los posibles inconvenientes tras discutirlo con el paciente (Grado de recomendación débil, calidad de la evidencia moderada)

Los Antidepresivos Tricíclicos y los ISRS son similares a placebo en esta indicación

 El documento completo puede consultarse de forma libre en: http://annals.org/aim/article/2603228/noninvasive-treatments-acute-subacute-chronic-low-back-pain-clinical-practice