Bibliográfica Septiembre_Octubre 2016

Emmanuel nos presenta cinco artículos comentados en esta bibliográfica:

-Estudio comparativo de la eficacia para la prevención de reagudizaciones de EPOC comparando dos estrategias: indacaterol + glicopirronio frente a salmetarel + fluticasona: estudio-flame

-Estudio comparativo de la eficacia, en el tratamiento del dolor lumbar, de naproxeno con oxicodona-paracetamol frente a naproxeno con ciclobenzaprina: dolor-lumbar

-Estudio que valora la eficacia de los AINES tópicos en el tratamiento del dolor en las gonartrosis: gonartrosis-y-aines-tópicos

-Interesante estudio realizado en Australia comparando resultados en cirugía menor, realizada por médicos de familia, entre usar guantes estériles o no estériles: guantes-esteriles_no-esteriles

-Aunque no es la primera vez que aparece el tema en este blog, su importancia aconseja recordar los efectos secundarios del uso crónico de IBP: efectos-adversos-de-ibp

Tratamiento y prevención de las exacerbaciones en los pacientes con EPOC

El BMJ ha publicado una excelente revisión sobre el tratamiento de las agudizaciones en los pacientes con EPOC. De manera sucinta resumimos su contenido:

-Concepto: las exacerbaciones de la EPOC se caracterizan por un empeoramiento mantenido de los síntomas respiratorios más allá de la variación diaria habitual. Típicamente se acompañan de aumento de la disnea y de la tos, junto con incremento del volumen del esputo y purulencia del mismo.

-Etiología: en su origen interaccionan las características de las vías aéreas del paciente junto con la presencia de diversos virus y bacterias lo que ocasiona un incremento el grado de inflamación de la vía aérea que se asocia a un aumento del grado de obstrucción respiratoria y la consiguiente hiper-insuflación pulmonar, lo que parece ser la principal responsable del grado de disnea. Las infecciones víricas y bacterianas son las principales causas de las exacerbaciones, coexistiendo en  el 25% de los casos. Es habitual que tras una infección por rinovirus se asocie una bacteria que actúa de manera sinérgica con el anterior

-Diagnóstico diferencial (esto lo  describe la GESePOC, no viene en este artículo): hay múltiples situaciones clínicas y co-morbilidades que pueden aumentar la disnea de un paciente con EPOC y que deben diferenciarse de una exacerbación, como son neumonía, neumotorax, embolia, derrame pleural, traumatismo torácico, insuficiencia cardiaca, arritmias, cardiopatía isquémica aguda, obstrucción de la vía aérea superior.

– Clínica: en más de la mitad de los casos el comienzo es agudo (dentro de las primeras 24 horas),  aunque en estos  casos la recuperación suele ser más rápida. Las exacerbaciones aumentan en frecuencia y gravedad de manera paralela a la gravedad de la EPOC, salvo en el caso del fenotipo agudizador (paciente especialmente susceptibles).

-Tratamiento de las agudizaciones: oxígeno para mantener una saturación de 90-94%; beta-adrenérgico inhalado de acción corta;  40 mg al día durante 5 días de prednisona (reduce los fracasos terapéuticos y las recaídas y la tanda de 5 días es tan eficaz como la de 14); antibióticos (amoxicilina-clavulánico, fluoroquinolona o macrólido) si se asocian al menos dos de los síntomas clave, que son empeoramiento de la disnea, aumento de la cantidad del esputo, aumento de la purulencia del esputo. Revisa otras opciones como la rehabilitación precoz (en la crisis), presión positiva espiratoria o el etanercept (todavía en fase de estudio).

-Prevención de las agudizaciones (es el tratamiento a largo plazo): vacuna de la gripe claramente si, pero la 23 valente de polisacáridos del neumococo no (no dice nada de la 13 valente conjugada). Broncodilatadores de acción prolongada:  de elección los LAMA (el tiotropio en esencia, el bromuro de glicopirronio parece que también es eficaz, habiendo menos datos del  bromuro de aclidinio); el segundo lugar LABA (salmeterol o formoterol, habiendo menos experiencia con indacaterol); la combinación de LAMA+LABA tiene efecto sinérgico; los corticoides inhalados aislados no están indicados pero si asociados a LAMA o LABA o a ambos en casos más graves (aunque hay que tener en cuenta el aumento de riesgo de neumonía que producen). Comenta el caso del roflumilast (inhibidor de las fosfodiesterasas) para los pacientes reagudizadores. Aunque azitromicina en dosis diarias ha probado que reduce las exacerbaciones incrementa un 50% las resistencias lo que, junto  con otros inconvenientes  como interacciones y efectos secundarios, hacen que no se recomiende su uso con este fin. Las estatinas y a vitamina D no tiene ningún papel en la prevención de las reagudizaciones y siguen persistiendo serias dudas sobre la utilidad de la N –acetilcisteina.

La referencia del artículo es: BMJ 2014; 349: g5237 doi: 10.1136/bmj.g5237