Cuando nos enfrentamos a un problema en la cavidad oral de un paciente y necesitamos la colaboración de otro médico más experto, tenemos un gran problema: la cavidad oral es una confluencia de intereses en diversas especialidades médicas (odontología, otorrinolaringología, gastroenterología, a veces dermatología, o incluso medicina interna) pero es querida por pocas, a veces ninguna.
Me ha llamado la atención, por este motivo, un artículo de revisión publicado recientemente en JAMA (https://jamanetwork.com/journals/jama/article-abstract/2816624) que trata precisamente de varios procesos muy frecuentes en la cavidad oral. En concreto revisan la xerostomía (sequedad bucal), la candidiasis oral y la estomatitis aftosa recurrente.
Resumo las principales recomendaciones de cada proceso:
–Xerostomía: la sequedad bucal es una afección común que puede ser el resultado de múltiples medicamentos (anticolinérgicos, antihipertensivos, antihistamínicos, antipsicóticos, sedantes, inhibidores de puntos de control inmunitario y antidepresivos), radioterapia para cánceres de cabeza y cuello, envejecimiento y enfermedades autoinmunes como la enfermedad de Sjögren. La sequedad bucal puede aumentar el riesgo de caries dental, infecciones orales y dificultad para hablar y tragar. Abordar las causas subyacentes e implementar medidas de cuidado bucal adecuadas es crucial para controlarla.
Se puede medir la producción de saliva para objetivarla mediante sialometría (debe ser menor de 0.1 ml/minuto sin estimulación o menor de 0.5 ml/minuto con estimulación).
El tratamiento de la sequedad bucal alivia los síntomas al mejorar la secreción salival. Varias estrategias de manejo incluyen el aumento de la hidratación (aproximadamente 2 litros de agua al día), el uso de humidificadores, estimulantes salivales/gustativos mecánicos (como caramelos o chicles sin azúcar), medicamentos y sustitutos de la saliva/humectantes orales.
Los humectantes orales de venta libre (p. ej., aerosol, enjuague bucal, gel y pasta dental) pueden mejorar la lubricación de la mucosa oral a corto plazo, así como muchos otros agentes tópicos que contienen aceite de oliva, aceite de coco, gotas de limón y agentes saborizantes y saborizantes con betaína. El aerosol de triéster de glicerol oxigenado parece más eficaz para aliviar la sequedad bucal que los aerosoles de electrolitos
Las terapias tópicas para la sequedad bucal pueden ser menos efectivas y de acción más corta que los sialagogos sistémicos como la pilocarpina oral (Salagén) de 5 a 10 mg, 3 veces al día, y la cevimelina (no comercilizada en España). Los pacientes con enfermedades respiratorias (p. ej., asma y enfermedad pulmonar crónica) o enfermedades cardiovasculares deben usar agonistas de los receptores muscarínicos con precaución porque pueden causar broncoespasmo, aumento de las secreciones bronquiales, hipertensión y taquicardia.
La hiposalivación inducida por antidepresivos o antihipertensivos se puede tratar con un aerosol de sialagogo de ácido málico al 1%, aunque este tratamiento puede aumentar el riesgo de erosión dental.
Para los pacientes con enfermedad de Sjögren que tienen disfunción glandular leve, la EULAR recomienda terapias no farmacológicas como xilitol o caramelos ácidos sin azúcar, pastillas y estimulantes mecánicos como chicles sin azúcar como terapia de primera línea. Los pacientes con disfunción glandular moderada que no mejora con tratamiento no farmacológico pueden beneficiarse del uso de pilocarpina o cevimelina. Según la opinión de los expertos, los humectantes orales son la forma preferida de terapia para los pacientes con enfermedad de Sjögren que tienen sequedad severa en la boca y no tienen función glandular residual porque sus glándulas salivales no responden a la estimulación.
–Candidiasis orofaringea: por lo general, el diagnóstico se basa en la historia clínica y el examen físico del paciente. Los síntomas habituales incluyen ardor oral, disgeusia y un sabor metálico o salado persistente. La presencia de pequeñas pseudomembranas blancas cremosas que se pueden limpiar son típicas de la candidiasis pseudomembranosa. Otras presentaciones clínicas incluyen parches eritematosos, parches blancos hiperplásicos o ambos o incluso la queilitis angular. Si es necesario, los frotis citológicos exfoliativos o las impresiones teñidas con Giemsa o ácido peryódico-Shiff pueden confirmar la presencia de hifas de Candida que invaden las células epiteliales.
Cándida albicans es comensal en la boca (se aísla en el 75% de los individuos sanos) y también es la especia que ocasiona la candidiasis clínica (80%), aunque últimamente se has descrito otras especies: glabrata, tropicalis, krusei.
Es conveniente modificar los factores condicionantes como la xerostomía (ver antes) o el uso de inhaladores con corticoides (enjuagar la boca tras su uso). Tienen utilidad la nistatina tópica (mycostatin) y el miconazol tópico (daktarin), incluso con dentaduras postizas. En los moderados, graves o recidivantes se puede recurrir al uso de fluconazol oral (100-200 mg al día 7- 14 días), incluso a largo plazo en los pacientes inmunodeprimidos (100 mg 3 veces a la semana). En las queilitis angulares procede asociar nistatina o clotrimazol tópico con un corticoide (crema de triamcinolona 0.1%). Actualmente no se sabe si los probióticos tienen algún papel como terapia de la candidiasis oral.
–Estomatitis aftosa recurrente: es la afección aguda de la mucosa bucal más prevalente (se calcula 39-50% a lo largo de la vida). La etiología exacta de la estomatitis aftosa recurrente (SAR) no está clara, pero se ha relacionado con múltiples factores: deficiencia genética, inmunológica, nutricional (por ejemplo B12, fólico, hierro, vitamina D, zinc), la reacción alérgica y la enfermedad sistémica subyacente (Behcet, VIH, inflamatorias intestinales, síndrome PFAPA, celiaquía), aunque la mayoría son idiopáticas, no habiéndose demostrado el origen infeccioso.
Hay tres formas clínicas la menor (ulceras de menos de 1 cm que curan sin cicatriz), la mayor (úlceras de más de 1 cm que curan dejando cicatriz) y la herpetiforme (lesiones pequeñas y confluentes que curan sin cicatriz).
El tratamiento del SAR comienza con la identificación de los posibles factores subyacentes. Aunque no existe cura, los corticoides tópicos (triamcinolona) son el tratamiento más utilizado para acortar el tiempo de curación y aliviar los síntomas. También se ha utilizado láser, curcumina y extractos de miel. En los casos de ulceras grandes muy recurrentes se han utilizado, de manera sistémica, corticoides, colchicina, talidomida, dapsona, azatioprina y pentoxifilina. En la enfermedad de Behcet se puede utilizar apremilast (Otezla). Un metaanálisis de 3 ECA encontró que los probióticos que contenían Lactobacillus paracase, L. rhamnosus, L. acidophilus, L. reuteri y Bifidobacterium lactis, reducen el dolor oral.
Sardomitas 