Bibliográfica Diciembre 2016

Guillermo revisa dos temas muy interesantes:

-El Síndrome de Apnea-Hipopnea del Sueño aumenta el riesgo de desarrollar diversas complicaciones de la enfermedad arteriosclerosa. La cuestión es, ¿puede revertirse este aumento de riesgo, al menos en parte, con el uso de la CPAP?: cpap-y-prevencion-de-la-arteriosclerosis

-La litiasis renal, con el complejo sintomático doloroso que llamamos cólico renal, es muy frecuente en nuestras consultas. Aunque hace tiempo que se viene recomendando el uso de alfa bloqueantes para facilitar la expulsión de las litiasis renales, los resultados de los estudios no eran uniformes. Para intentar arrojar luz se presente el siguiente metaanálisis de RCA: alfa-bloqueantes-para-la-litiasis-renal

Bibliográfica Septiembre 2016

Guillermo nos presenta tres artículos comentados en esta sesión:

-Dentro de la línea de la FDA de exigir estudios de seguridad cardiovascular a los nuevos fármacos antidiabéticos, el estudio LEADER nos resultados, en este caso beneficiosos, de la liraglutida:  estudio-leader

-El efecto beneficioso del ejercicio físico no solo alcanza a la prevención de enfermedades cardiovasculares y diabetes, también a algunos tipos de cáncer: ejercicio-y-riesgo-de-cancer_diabetes-y-arteriosclerosis

-El uso inadecuado de antibióticos está unido a las resistencias y a efectos secundarios. Probablemente las infecciones respiratorias es donde el uso es más cuestionable ya que las indicaciones deben basarse en criterios clínicos, la mayor parte de las ocasiones. Este interesante artículo analiza desde el punto de vista inverso y trata de determinar como evolucionan los pacientes con infecciones respiratorias, habitualmente autolimitadas, según el perfil prescriptor de sus médicos: muchos/pocos antibióticos. Los resultados son chocantes:  antibioticos_menos-es-menos

Bibliográfica Septiembre_Octubre 2016

Emmanuel nos presenta cinco artículos comentados en esta bibliográfica:

-Estudio comparativo de la eficacia para la prevención de reagudizaciones de EPOC comparando dos estrategias: indacaterol + glicopirronio frente a salmetarel + fluticasona: estudio-flame

-Estudio comparativo de la eficacia, en el tratamiento del dolor lumbar, de naproxeno con oxicodona-paracetamol frente a naproxeno con ciclobenzaprina: dolor-lumbar

-Estudio que valora la eficacia de los AINES tópicos en el tratamiento del dolor en las gonartrosis: gonartrosis-y-aines-tópicos

-Interesante estudio realizado en Australia comparando resultados en cirugía menor, realizada por médicos de familia, entre usar guantes estériles o no estériles: guantes-esteriles_no-esteriles

-Aunque no es la primera vez que aparece el tema en este blog, su importancia aconseja recordar los efectos secundarios del uso crónico de IBP: efectos-adversos-de-ibp

Efectos secundarios de los IBP.

Tenemos un problema: se usan en exceso los inhibidores de la bomba de protones. Es una afirmación rotunda que ha sido comprobada de manera repetida. Probablemente se ha creado en la población la idea de que los IBP protegen de los efectos secundarios digestivos de cualquier fármaco y de que tienen algún papel en el tratamiento de las variadas molestias dispépticas de nuestros pacientes. Seguramente parte de la culpa es nuestra.

Actualmente, después de una cierta alarma, bendita alarma, cuando los medios de comunicación publicaron que los IBP producían demencia, se ha vuelto a los cauces y consumo previo.

Los IBP tienen unas indicaciones muy claras en la prevención de las lesiones digestivas (en esencia ulceras y sangrado digestivos) en relación al uso de AINES, AAS (como antiagregantes) y corticoides, pero no en otras ( Guidelines for prevention of NSAID-related ulcer complications. Am J Gastroenterol 2009; 104: 728-38). . Estoy hay que explicarlo claramente a los pacientes.

Para realizar una prescripción con responsabilidad compartida, sin alarmar, podemos utilizar una breve revisión publicada en JAMA Internal Medicine como editorial, que repasa los efectos secundarios, comprobados, del uso a largo plazo de los IBP:

–Insuficiencia renal crónica: el riesgo se incrementa un 50% respecto a los pacientes que no usan IBP. El efecto es también dependiente de la dosis y mucho mayor que con antiH2. Se ha achacado esta mayor riesgo a la hipomagnesemia que provocan y al aumento de casos de nefritis intersticial aguda.

-Hipomagnesemia: el riesgo es un 40% mayor respecto a los pacientes que no consumen IBP. Es importante comentar que ésta no se corrige con suplementos a menos que se suspendan los IBP. La hipomagnesemia puede ocasionar debilidad muscular, contracciones tetánicas, convulsiones, arritmias cardiacas e hipotensión, además de incrementar el riesgo de fallo renal.

–Infección por clostridium difficile: como consecuencia de la reducción en la producción de ácido gástrico se incrementa el riesgo de colonización bacteriana en el tracto gastrointestinal. El riesgo es un 75% mayor que en pacientes que no están tratados con IBP, además aumenta el riesgo de infecciones recurrentes.

-Neumonías: a través del mismo mecanismo de reducción del ácido gástrico se incrementa el riesgo de neumonías adquiridas en la comunidad un 34%.aunque parece que no se incrementan los casos que necesitan atención hospitalaria.

–Riesgo cardiovascular: debido a la interacción de los IBP con el efecto antiagregante del clopidogrel. A este respecto los autores comentan estudios a favor de la interacción (la FDA en el 2009 la incluyó en ficha técnica) con otros que no encuentran relación. Actualmente es un tema controvertido.

–Riesgo de fracturas: el consumo de IBP reduce la absorción intestinal de calcio lo que está asociado a un descenso de la densidad mineral ósea y, en consecuencia, mayor riesgo de fracturas. El aumento de riesgo se ha calculado en un 26% para la fractura de cadera, 58% para la fractura vertebral y un 33% para la fractura de cualquier localización. Este efecto se ha descrito incluso para consumos de menos de un año.

El artículo completo se encuentra en: Schoenfeld AJ, Grady D. Adverse Effects AssociatedWith Proton Pump Inhibitors. JAMA Intern Med 2016: 176: 172-4.

Hipertensión en ancianos frágiles. Estudio PARTAGE

El tratamiento de la hipertensión arterial (HTA) en los ancianos frágiles es controvertido. El Dr. Moliner,  miembro del grupo de HTA de la, nos comenta el estudio PARTAGE, publicado este año en JAMA, que nos puede aclarar algo más este tema. Estudio PARTAGE

¿Un nuevo tratamiento para la vaginosis bacteriana?

La vaginosis bacteriana, proceso muy frecuente en mujeres en edad fértil, es una infección polimicrobiana en la que se asocian la reducción en la presencia Lactobacillus junto con el incremento de Gardnerella Vaginalis y otras bacterias anaerobias gram  negativas como Prevotella y Mobiluncus. Además de empeorar la calidad de vida de las mujeres, por las molestias que ocasiona,  aumenta el riesgo de otras infecciones de transmisión sexual, entre ellas la producida por VIH, , favorece la aparición de enfermedad inflamatoria pélvica y puede provocar complicaciones en mujeres gestantes. No está clara su patogenia.

El tratamiento estándar, que se recomienda para las mujeres que tengan síntomas, puede hacerse con metronidazol 500 mg/12 h vía oral 7 días, metronidazol gel 0.75% 5 gr intravaginal diaria 5 días o con clindamicina crema al 2% intravaginal diaria durante 7 días. Estas pautas presentan una tasa de curación al mes del 60 al 90%, aunque un 12-24% de las mujeres desarrollan vaginitis por cándidas tras el tratamiento. No se recomienda el uso intravaginal de probióticos.

El cloruro de decualinio se ha autorizado hace poco en España para el tratamiento de las vaginosis bacterianas. Es un antiséptico efectivo frente a bacterias gran positivas, gram negativas, hongos y protozoos.

En el estudio que se adjunta se comparó el efecto de cloruro de decualinio (tabletas vaginales de 10 mg, una diaria 6 días) frente a la pauta de clindamicina descrita más arriba (crema al 2%) en 321 mujeres con vaginosis bacteriana (164 con decualinio y 157 con clindamicina).

Se hicieron seguimientos a los 7 y los 25 días. Los porcentajes de curación clínica fueron similares (81.5% con decualinio y 78.4% con clindamicina) a los 7 días y también a los 25 días (79.5% y 77.6% respectivamente). Se emplearon los criterios de Amsel para valorar la curación clínica: flujo cremoso, gris y homogéneo; test de aminas positivo; pH mayor de 4.5 y presencia de células clave (se necesitan 3 de estos 4 criterios para el diagnóstico de Vaginosis Bacteriana por Gardenella, pero en el estudio se exigieron todos como criterios de inclusión y, cuando valoraron la curación se exigía la ausencia de células clave y al menos dos de los otros dos criterios ).

La tolerancia fue similar (leucorrea 9.2% y 4.6%; picor vulvar 4.9% y 8.5%).

Los autores concluyen que decualinio es tan eficaz como clindamizina y tiene algunas ventajas: es menos vulnerable a la aparición de resistencias por la gran concentración que alcanza en el lugar del tratamiento, no tiene prácticamente efectos sistémicos y parece ser seguro su empleo durante la gestación (aunque como indica en ficha técnica solo debe emplearse si se considera estrictamente necesario).

No obstante este fármaco no figura en la guía de los CDC, que se acaban de publicar actualizadas, como alternativa terapéutica al tratamiento estándar: http://www.cdc.gov/std/tg2015/tg-2015-print.pdf

El estudio comentado puede consultarse en: Cloruro de Dequalinium

 

 

Bibliográfica Abril 2015

En esta segunda entrega bibliográfica, de hoy mismo, presento los siguientes contenidos:

-Utilidad del paracetamol para mejorar el dolor y la discapacidad en las lumbalgias inespecíficas (cuando no hay sospecha ni datos de organicidad), coxartrosis y gonartrosis. Parece que poca o ninguna:Artrosis y paracetamol

-Una revisión de los Task Force de EEUU en Medicina Preventiva sobre el cribado de la enfermedad tiroidea: Cribado enfermedad tiroidea

-Una revisión sobre las indicaciones del cribado ecográfico de los aneurismas de aorta abdominal: Aneurisma aórta abdominal

-Un caso clínico de sordera que sirve para repasar la interpretación de las audiometrías en nuestras consultas: Audiometría 

Adjuntamos una excelente revisión de Canadian Family Physician (Noviembre 2020) sobre la Evaluación de la sordera

Bibliográfica Marzo 2015

En el último mes he presentado dos sesiones bibliográficas con varios artículos breves para poder reflexionar algunos aspectos clínicos que vemos en nuestras consultas con frecuencia. En esta primera entrega se presentan los siguientes contenidos:

-Cambia el nombre del Síndrome de Fatiga Crónica que ahora pasa a llamarse, por obra y gracia del consenso del IOM; algo así como: Enfermedad por Intolerancia Sistemática al Esfuerzo

-Una sesuda revisión del tratamiento farmacológico d la obesidad, aunque en España solo tenemos comercializado y autorizado el Orlistat: Manejo farmacológico de la obesidad

-Una interesante revisión sistemática publicada en JAMA sobre el abordaje del deterioro cognitivo moderado desde las consultas de atención primaria: Deterioro cognitivo moderado

-Un curioso caso clínico para enfatizar que las pápulas no siempre son lo que parecen: Xantomas eruptivos

-Una breve revisión de las amigdalitis para recordar que no siempre son por estreptococos: Amigdalitis modernas

Estatinas en pacientes terminales

En los pacientes con pronóstico vital reducido a corto plazo se recomienda eliminar toda la medicación superflua, especialmente aquella que precisa más tiempo para proporcionar beneficios que el que probablemente viva el paciente. Uno de estos fármacos son las estatinas (“decalage” de dos años en prevención primaria y menos en prevención secundaria).

Aunque esta recomendación es de puro sentido común, se acaba de publicar un trabajo muy interesante con formato de ensayo clínico, no ciego, para valorar el impacto de la retirada de estatinas en pacientes con esperanza de vida mayor de un mes y menor de un año (en todos los casos se comprobó un incremento en la puntuación del índice de Karnofsky del 80% en los últimos tres meses).

Se incluyeron 381 pacientes que estaban en tratamiento con estatinas, tanto en prevención primaria (42%) o secundaria (58%), desde al menos 3 meses antes, excluyéndose aquellos con enfermedad cardiovascular reciente y activa. Los pacientes fueron incluidos en dos grupos uno en los que se retiró la estatina  (189) y otros en los que se mantuvo el fármaco (192). La edad media era de 74.1 años y casi la mitad (48.8%) tenían cáncer.

El resultado principal medido fue la muerte a los 60 días (23.8% y 20.3%, diferencia no estadísticamente significativa). La calidad de vida medida al año mediante la escala de calidad de vida (QOL) fue mejor en el grupo de discontinuación (7.11 frente a 6.85 puntos).

Los autores concluyen que en pacientes seleccionados la retirada de estatinas, tanto en prevención primaria como secundaria, no afecta a la supervivencia y mejora ligeramente la calidad de vida.

Es muy interesante su lectura. La referencia es: JAMA Intern Med. doi: 10.1001/jamainternmed.2015.0289. Published online March 23. 2015

Cuando las pastillas no se pueden tragar …

No es infrecuente que en nuestras consultas nos encontremos con pacientes que tienen dificultades, o verdadera imposibilidad para tragar medicamentos en forma de comprimidos, grageas o cápsulas. En algunos casos son pacientes con dificultades para la deglución, otras veces son portadores de sondas nasogástricas o gástricas, o incluso pacientes, relativamente jóvenes, a los que les es imposible lograr tragarlas. En estos casos se plantea, cuando no hay una forma galénica comercializada más adecuada, abrir las cápsulas, partir o trocear los comprimidos o grageas. Un caso parecido se nos plantea cuando indicamos partir un comprimido para realizar un ajuste de dosis al paciente.

La eficacia y seguridad los fármacos vienen probadas y aprobadas en sus presentaciones comercializadas, con lo cual cuando las manipulamos estamos haciendo un uso que el RD 1015/2009 define como “off label” que viene a ser como fuera de ficha técnica.

En la ficha técnica de algunos medicamentos consta la posibilidad o la contraindicación para partir o machacar o deshacer en líquidos, pero en otros no lo indica. Por otra parte, especialmente cuando recomendamos partir un comprimido par ajustar la dosis, aunque creemos que todos los ranurados vienen preparados para ello resulta que solo algunos fármacos garantizan particiones equivalentes pero otros no.

En el artículo que adjuntamos, publicado en la muy interesante revista Sendagaiak del Consejo de Colegios de Farmacéuticos del País Vasco (de acceso libre), aparece un resumen de estas consideraciones, explicando claramente que presentaciones no se deben manipular (formas de liberación modificada, grageas, cápsulas de gelatina blanda y comprimidos de disolución oral o sublingual) y comentando d emanera general las que sí. Además incluye  unas tablas que contemplan a 222 medicamentos, en sus formas farmacéuticas sólidas, con la indicación, en cada caso, de si pueden ser  manipulados, y como, o no cuando no es factible su ingesta “normalizada”:  SENDAGAIAK V28 N1